不孕症合并甲亢怎么办？附助孕及妊娠期的常见治疗方法

甲状腺功能亢进（hyperthyroidism，简称甲亢）多见于女性，国外研究显示，2.1%~4.3%的不孕症女性患有临床或亚临床甲亢，且不孕症女性较正常女性甲亢的发生率高，提示甲亢与不孕症存在着一定的关联性。所以，发现不孕症合并甲亢之后，建议进行正规的治疗，目前助孕前治疗建议是通过抗甲状腺药物、131I放射治疗、手术等方式来进行，妊娠期可应用抗甲状腺药物来进行控制。

不孕症合并甲亢的治疗

由于甲亢会干扰女性的生殖生理功能，减少受孕机会，且妊娠后仍存在甲亢时发生不良结局的风险增高。因此，不孕症合并甲亢患者应在甲亢控制后再妊娠或行助孕治疗，有助于提高自然受孕及助孕治疗的成功率，改善妊娠结局。

一、助孕前治疗

助孕前甲亢的治疗最为关键，应依据最新的甲亢诊治国内外指南及共识。甲亢的治疗手段主要包括药物治疗、131I治疗及手术治疗。

1、抗甲状腺药物

抗甲状腺药物通过抑制甲状腺过氧化物酶来减少甲状腺激素的合成。甲硫咪唑是一线药物，但由于其对胎儿有致畸性，对于有生育要求的女性来说，丙基硫氧嘧啶更为安全。用法：甲硫咪唑30~45mg/d，3次/d口服，建议停药12周后再进行备孕;丙基硫氧嘧啶300~450mg/d，3次/d口服。待甲亢症状消失，血清TT3、FT3或FT4、TT4降至正常范围后，停药或降至最小维持剂量，可考虑妊娠或助孕。

2、131I放射治疗

131I可破坏甲状腺细胞，使T4合成、释放减少，适用于药物治疗无效、中重度甲亢、甲亢手术后复发等患者。131I治疗后甲状腺功能减退(简称甲减)的发生比例较高，故发生甲减时应及时补充左旋甲状腺素(优甲乐)。此外，35岁以上女性卵巢储备功能显著下降，131I治疗对活产率也有显著影响。131I治疗前应确定未孕，有的指南建议接受131I治疗的女性至少6个月后方可尝试妊娠；另有指南则推荐131I治疗后女性至少间隔12个月才考虑妊娠或助孕。对于未生育女性，尤其是35岁以后的女性，应考虑131I对生育能力的潜在风险，并做好知情告知。

3、手术治疗

适用于甲亢药物治疗无效或复发的中重度患者，以及甲状腺肿大伴有压迫症状者、甲亢伴结节性甲状腺肿患者等，可酌情选择次全甲状腺切除术。手术治愈率较高，复发率低，但容易发生甲减，需定期监测甲状腺功能;一旦发现甲减，需及时服用优甲乐，以免因甲减造成流产、胎儿神经系统发育障碍等。

4、其他治疗

Graves病与自身免疫异常有关，而维生素D在免疫系统中有重要作用，维生素D缺乏会增加Graves病的发病风险。因此，补充维生素D可能改善Graves病情，预防停药后复发。

二、助孕期间治疗

不孕症合并甲亢患者经过上述助孕前治疗后，通过定期监测甲状腺功能，发现绝大多数患者甲状腺功能可恢复正常，部分患者能恢复正常月经周期、排卵及受孕。

对于不能排卵的患者可采用氯米芬、来曲唑或小剂量Gn诱发排卵，监测卵泡发育及指导同房，可提高受孕率。对于有辅助生殖技术(ART)适应证的不孕症患者，应按照ART技术规范，选择人工授精、体外受精-胚胎移植(IVF)/卵胞浆内单精子注射(ICSI)技术进行助孕治疗。

对于拟行IVF/ICSI助孕的不孕症合并甲状腺疾病的患者，应检测TSH、TPOAb/TgAb，若TSH<0.30mU/L，而FT3和FT4正常，可不予处理，直接行控制性卵巢刺激(COS);若FT3或FT4升高或降低，均应推迟COS，待甲状腺功能纠正后再行助孕治疗。

值得一提的是，甲状腺自身抗体可能对受精、胚胎质量有不利影响，为减轻这种影响，选择ICSI更佳。

三、妊娠期治疗

妊娠对甲状腺功能有一定影响，有时会发生妊娠甲亢综合征;而甲亢同时也会对妊娠及胎儿发育产生影响。因此，不孕症合并甲亢患者妊娠后仍应重视监测甲状腺功能，一旦妊娠期甲亢确诊，应告知患者围产期可能存在的风险。

患者如选择继续妊娠，可应用抗甲状腺药物，妊娠早期首选丙基硫氧嘧啶，甲硫咪唑可作为二线用药；妊娠中、晚期优先选择甲硫咪唑，但由于抗甲状腺药物可通过胎盘屏障，应用最低的维持剂量控制甲亢。妊娠期不能选择131I治疗，并且原则上不宜手术治疗；若病情需要手术，则应在妊娠4~6个月期间施术。

甲状腺功能异常可从下丘脑-垂体-性腺轴、子宫及自身免疫功能等多方面干扰生殖生理，其对受孕、妊娠维持及胎儿发育的影响备受关注。业内已形成不孕症患者常规检测甲状腺功能的指南与共识，有助于及时诊断不孕症合并甲亢，同时已制定出规范化的治疗方案，显著提升了此类患者自然受孕的机会及ART助孕治疗的效果，降低了围产期母儿并发症的发生率，改善了妊娠结局和预后。